Прогностична класифікація раку грудної залози в молекулярну епоху: роль оцінки ступеня гістологічної диференціації

Науково-освітній інтернет-портал ІЕПОР ім. Р.Є.Кавецького НАН України

Первинна профілактика, діагностика і лікування хворих на рак молочної залози

Прогностична класифікація раку грудної залози в молекулярну епоху: роль оцінки ступеня гістологічної диференціації

(2 голосів)

Прогностична класифікація раку грудної залози в молекулярну епоху: роль оцінки ступеня гістологічної диференціації

Резюме

Рак молочної залози є гетерогенним захворюванням, що має різні морфологічні форми, молекулярні особливості, поведінку та реакцію на лікування. Нинішні підходи до рутинного ведення хворих на рак молочної залози залежать від наявності надійних клініко-патологічних прогностичних і предикативних факторів, що враховуються при ухваленні рішень лікарем і пацієнткою, виходячи з потенційно підхожих варіантів лікування, і стають дедалі доступнішими. Одним із найширше визнаних прогностичних факторів при раку молочної залози є ступінь гістологічної диференціації, що дозволяє коректну морфологічну оцінку біологічних характеристик пухлини. Було показано, що цей параметр дає важливу інформацію про клінічну поведінку молочної залози. Дослідження з визначення профілю експресії за допомогою геномних мікрочипів дали змогу з'ясувати деякі характеристики біології раку молочної залози і надали нові докази, що біологічні особливості, які опосередковуються через ступінь гістологічної диференціації, відіграють важливу роль у визначенні поведінки пухлини. Крім того, дослідження з визначення профілю експресії дозволили отримати клінічно корисні дані, які значно поглибили наше розуміння біології раку молочної залози. Результати цих досліджень проходять оцінку як удосконалені прогностичні інструменти та предиктори в клінічній практиці. Для клінічного застосування цих молекулярних аналізів потрібно, щоб це було щось більше, ніж коштовні сурогати традиційних факторів, таких як ступінь гістологічної диференціації. Дуже важливо, що вони забезпечували додаткову прогностичну та предикативну інформацію, яку не задовольняють параметри, що застосовуються зараз. У цій праці ми представляємо аналіз валідності застосування показника ступеня гістологічної диференціації як прогностичного фактора і загальну точку зору про його значення і роль в системах класифікації та визначення стадій раку молочної залози в добу, коли з'явилася можливість клінічного використання молекулярних класифікаторів.

Вступ

Рак молочної залози є найпоширенішою у жінок формою раку і однією з провідних причин смерті від раку в усьому світі. Лікування раку молочної залози залежить від наявності надійних клініко-патологічних прогностичних факторів і предикторів, якими пацієнт може керуватися при ухваленні рішень і виборі варіантів лікування. При раку молочної залози на ранній стадії, коли для кожного пацієнта має бути визначена можливість використання системної терапії, є три головних прогностичних детермінанти, що використовуються в повсякденній практиці, а саме: статус ураження лімфатичних вузлів (LN), розмір пухлини і ступінь гістологічної диференціації. Ноттінгемська (Ельстон-Елліс) модифікація системи визначення ступеня диференціації Скарффа-Блума-Річардсона, відома також як Ноттінгемська система градації (NGS) [1], є системою, що рекомендується різними професійними організаціями на міжнародному рівні, такими як Всесвітня організація охорони здоров'я (ВООЗ), Об'єднаний онкологічний комітет США (AJCC), Європейський союз (ЄС) і Королівський коледж патологів (UK RCPath) [2,3]).

Прогностична значущість NGS при раку молочної залози була вперше продемонстрована в 1991 році [1] і згодом підтверджена у кількох незалежних дослідженнях [4-14]. Оскільки система NGS має самостійне, але не менш потужне прогностичне значення, вона була поєднана з такими критеріями, як стадія LN та розмір пухлини. У результаті були сформовані такі прогностичні показники: Ноттінгемський прогностичний індекс (NPI) [15], який включає NGS і стадію LN з рівними ваговими коефіцієнтам, і Кальмарський прогностичні індекс [4], в якому ступеню диференціації присвоєно більш високий ваговий коефіцієнт. Завдяки прогностичній інформації, яку надає NGS, вона також була включена в алгоритми (наприклад, «Adjuvant! Online» [16]) і керівні принципи (наприклад, «Керівні принципи Санкт-Галлен» [17]) для визначення доцільності застосування ад'ювантної хіміотерапії. NGS забезпечує простий, недорогий огляд внутрішніх біологічних властивостей та клінічної поведінки пухлин, який можна застосовувати рутинно. Ця система долучає важливу інформацію до інших значущих і принаймні частково залежних від часу прогностичних факторів, таких як розмір пухлини і статус ураженості лімфовузлів.

Хоча нинішні усталені клінічні та гістологічні фактори і деякі чітко визначені біологічні чинники (йдеться про рецептори гормонів і експресію HER2) продемонстрували значну асоціаційованість із прогнозом та результатом, дедалі частіше виникають побоювання, що ці змінні є обмеженими у своїй спроможності охопити різноманіття клінічної поведінки раку молочної залози і що їх може не вистачити, щоб адаптувати терапію для окремих пацієнтів. Крім того, ці побоювання посилюються через суб'єктивний характер гістопатологічної оцінки морфологічних особливостей, таких як ступінь диференціювання пухлини. Впровадження високопродуктивних технологій, які дозволяють аналізувати тисячі генів та їх продуктів в одному тесті, в поєднанні з потужними аналітичними інструментами, відкрило нові можливості для класифікації раку молочної залози в групи, що відрізняються біологічними і клінічними особливостями, на основі патернів експресії генів [18,19] і змін у кількості копій ДНК [20]. Однак ці дослідження з визначення профілів експресії наводять на думку, що молекулярні тести можуть спрацювати краще, ніж традиційні дослідження з гістопатології і здатні замінити їх як «золотий стандарт» для прогнозування та передбачення відповіді на терапію [21]. Недавні дослідження, що привели до створення 21-генного індексу рецидиву (торгова марка Oncotype DX; Genomic Health, Inc., Redwood City, Каліфорнія, США [22,23]), висвітили проблему суб'єктивності, пов'язаної з визначенням ступеня гістологічної диференціації, і поставили під сумнів корисність оцінки ступеня гістологічної диференціації як прогностичного інструмента. На жаль, ці результати були сприйняті як прямий доказ того, що молекулярні тести забезпечують об'єктивну і відтворювану оцінку прогностичних особливостей позитивного за показником рецептора до естрогену (ER) раку молочної залози і що гістопатологічні аналізи є суб'єктивними і невідтворними.

Молекулярні методи, безсумнівно, забезпечують прогностичну та предикативну інформацію і сприяють визначенню нових терапевтичних мішеней. Тож інтерес до молекулярних класифікаторів та їх потенційного застосування є цілком зрозумілим. Проте важливо усвідомлювати їхню обмеженість, а також критично оцінювати їх роль у поліпшенні прогнозування раку молочної залози порівняно з традиційними параметрами з погляду практичності та економічної ефективності [24,25]. Роль NGS як простого і економічно ефективного методу оцінки біології пухлини не слід недооцінювати. Важливо також розуміти, що в країнах з обмеженими ресурсами системи охорони здоров'я доступ до нових дорогих технологій часто є неможливим, а от економічно ефективні методи, такі як звичайна гістологічна оцінка, доступні для всіх [26]. Справді, є численні докази на користь того, що ці молекулярні тести доповнюють, а не замінюють традиційні гістологічні індикатори, такі як NGS, що використовуються при визначенні оптимальної терапії для хворих на рак молочної залози.

У цій праці ми представляємо огляд наявних даних про значення класифікації раку молочної залози з урахуванням наявності значного числа потенційно альтернативних молекулярних прогностичних тестів. Ми подаємо в прагматичний спосіб порівняння між NGS і останніми молекулярними прогностичними тестами, з урахуванням науково обґрунтованого клінічного та біологічного значення, економічної ефективності, практичності застосування в різних регiонах світу, а також впливу на плани на майбутнє для удосконалення прогнозування та лікування раку молочної залози.

Що таке ступінь гістологічної диференціації?

Інвазивні карциноми морфологічно розмежовуються залежно від характеру росту і ступеня диференціації, при цьому останнє відображає, наскільки близька їх подібність до нормальних епітеліальних клітин молочної залози. Цей поділ досягається шляхом оцінки гістологічного типу та ступеня гістологічної диференціації. Тип пухлини дає корисну прогностичну інформацію, але у більшості (60–75%) випадків пухлини молочної залози не наділені характеристиками особливого типу (йдеться про інвазивну протокову карциному, що не має особливого типу, тобто є «no special type» (NST)), а пухлини спеціального типу, які демонструють явне прогностичне значення, зустрічаються відносно рідко. Як наслідок, гістологічне типування в даний час відіграє обмежену роль у практиці прийняття клінічних рішень [27].

Гістологічна градація пухлини заснована на ступені диференціації пухлинної тканини. При раку молочної залози це відноситься до напівкількісної оцінки морфологічних характеристик і є відносно простим і недорогим методом, що вимагає тільки адекватно підготовлених, пофарбованих гематоксілін-еозіном зрізів пухлинної тканини, яку оцінює відповідним чином навчений гістолог з використанням стандартного протоколу. Система NGS заснована на оцінці трьох морфологічних особливостей: (а) ступінь формування канальців або залози, (б) ядерний плеоморфізм, (в) мітотичний індекс (рис. 1). Додаткову інформацію наведено в [1,2] і Supplementary Information [28].

Ступінь гістологічної диференціації і прогноз

У цілій низці незалежних дослідження було показано, що NGS має прогностичне значення, еквівалентне статусу лімфовузлів [29] і більше, ніж розмір пухлини [4,15]. У великому дослідженні Хенсон і його колеги [14], які оцінювали виживаність у 22 616 випадках раку молочної залози, показали, що пацієнти із захворюванням стадії II, що характеризувалися 1-м ступенем гістологічної диференціації, мали таку саму виживаність, як і ті, що мали стадію І і 3-й ступінь диференціації. Згадані автори виявили також, що пацієнтки з пухлинами менше 2 см в діаметрі з 1-м ступенем диференціювання мали добрий прогноз 5-річної виживаності (99%), навіть якщо в них мало місце ураження лімфовузлів. Ці результати підтверджуються результатами недавнього дослідження Ноттінгемської групи [11], до якого увійшли 2219 операбельних випадків раку молочної залози з довгостроковим спостереженням. Це дослідження показало, що ступінь гістологічної диференціації є важливим чинником, що визначає клінічний результат раку молочної залози і є комплементарним до стадії ураження лімфовузлів через здатність впливати на клінічний результат хворих із різними категоріями стадії LN. Ці результати свідчать, що ступінь гістологічної диференціації при використанні в поєднанні з інформацією про стадію LN може поліпшити прогноз клінічного результату для окремих пацієнтів, і підтверджують доцільність його включення і використання в багатофакторних індексах, таких як NPI та «Adjuvant! Online». Така довгострокова валідація була продемонстрована при раку молочної залози, виявленому в ході скринінгу у шведському дослідженні «Two-County Trial», де було показано, що ступінь злоякісності пухлини, статус лімфовузлів і розмір пухлини на момент діагностики мають довготривалий вплив на подальшу виживаність [10].

Існують переконливі докази того, що ступінь гістологічної диференціації може точно спрогнозувати поведінку пухлини, особливо в разі невеликих пухлин на ранніх стадіях (стадія pT1 за класифікацією «пухлина, вузол, метастази» [TNM]), більшою мірою, ніж інші «залежні від часу» прогностичні фактори, такі як розмір пухлини (pT1a, pT1b і pT1c) [4,9,11,15]. Дослідження також показали, що ступінь гістологічної диференціації є незалежним прогностичним фактором у певних підгрупах раку молочної залози, у тому числі у ER-позитивних хворих на рак молочної залози, що не отримували [30] або отримували неоад'ювантну гормональну терапію [31], і у пацієнтів без ураження лімфовузлів [5, 11,13,32] або з їх ураженням [7,11], незалежно від експресії ER. Нещодавно Desmedt і його колеги [33] показали, що в ER-позитивних / HER2-негативних пухлинах (n = 628) тільки ступінь гістологічної диференціації і модуль проліферації зберегли свій зв'язок із безрецидивною виживаністю (RFS) в багатофакторному аналізі (співвідношення ризиків [HR] = 2,00; 95% довірчий інтервал [ДІ] від 1,18 до 3,37; р = 0,01). У серії Ноттінгем [11,34] ступінь гістологічної диференціації була незалежним предиктором RFS в ER-позитивних/HER2-негативних пухлинах (n = 1077) (HR = 2,13; 95% ДІ 1,79 до 2,53; р <0,0001). Подібні асоціації між ступенем гістологічної диференціації і виживаністю були знайдені в: (а) LN-негативній підгрупі (n = 797), яка отримувала тільки ад'ювантну гормональну терапію (HR = 1,85; 95% ДІ 1,46 до 2,34; р < 0,0001, з індексом 10-річного ризику рецидиву 7% для 1-го ступеня гістологічної диференціації, 14% для 2-го ступеня гістологічної диференціації і 31% для 3-го ступеня гістологічної диференціації), і в (б) ER-позитивних пухлинах із метастазами в лімфовузли малого обсягу (pN1; 1–3 LN позитивний) (n = 316) (HR = 2,07; 95% ДІ від 1,51 до 2,86; р < 0,0001, з індексом 10-річного ризику рецидиву 5% для 1-го ступеня гістологічної диференціації, 24% для 2-го ступеня гістологічної диференціації і 43% для 3-го ступеня гістологічної диференціації) [11,34]. Таким чином, ступінь гістологічної диференціації може надати важливу прогностичну інформацію для клінічно значущих підгруп, в яких користь від хіміотерапії є менш визначеною (наприклад, при LN-негативних/ER-позитивних пухлинах або у пацієнтів із метастазами в лімфовузли низького обсягу).

Ми вже відзначали важливу асоціацію між ступенем гістологічної диференціації та закономірностями виживаності, що узгоджується з біологічним і клінічним значеннями оцінки ступеня гістологічної диференціації для поведінки раку молочної залози. Подібно до лімфоми високого ступеня злоякісності, рак молочної залози високого ступеня гістологічної диференціації, як правило, дає рецидиви і метастазує невдовзі після діагностики, переважно протягом перших 8 років; після цього частота смертності від раку молочної залози знижується. Пухлини з низьким ступенем диференціації, як правило, мають дуже хороший клінічний результат, і лише деякі (якщо такі є) явища трапляються, а ті, що мають місце, виникають в житті пацієнтів порівняно пізно. Пухлини 2-го ступеня показують проміжний результат у перші роки спостереження, однак при довгостроковому спостереженні вони виявляють очевидну тенденцію до продовження рецидивів та несприятливого результату в довгостроковій перспективі [11,35] (рис. 2). На відміну від цього, показник стадії LN, який може дати інформацію про ймовірність смерті або життя після раку молочної залози, демонструє обмежену цінність у прогнозуванні шкали часу для цих подій (Rakha EA, Ellis IO, неопубліковані дані). Це важливе спостереження дає додаткову інформацію для відповідних стратегій ведення пацієнтів із раком молочної залози. Пухлини з високим ступенем диференціації, з ризиком раннього їх рецидиву і смерті, вимагають розгляду питання про невідкладне застосування ад'ювантної хіміотерапії, в той час як пацієнтам з пухлинами 1-го ступеня диференціації, які майже незмінно є ЕР-позитивними, може бути запропоновано довгострокове ведення з потенційно менш токсичною системною терапією (йдеться про гормональну терапію) або без неї.

Ступінь гістологічної диференціації: спірні питання

Незважаючи на корисність оцінки ступеня гістологічної диференціації як прогностичного фактора для ER-позитивних хворих, є безліч питань, які повинні бути розглянуті для правильного використання оцінки ступеня гістологічної диференціації в лікуванні хворих на рак молочної залози [36-39]. Ці питання докладно описані в наступних розділах.

Ступінь гістологічної диференціації і розмір

В останній (7-е видання) версії системи визначення стадії онкологічного захворювання AJCC TNM показник NGS схвалений, а от ступінь гістологічної диференціації не включено до критеріїв обчислення стадії [40]. Рішення про виключення ступеня гістологічної диференціації як елемента системи TNM, як уже зазначалося раніше [36], в основному базується на можливій взаємодії між розміром пухлини і ступенем гістологічної диференціації і, зокрема, на відсутності чітких доказів ролі ступеня гістологічної диференціації в разі, якщо пухлина має невеликий розмір (pT1 та pT2). Слід зазначити, що два з основних принципів скринінгу раку молочної залози полягають у тому, що клінічний результат у пацієнтів із невеликими розміром інвазивними пухлинами є добрим, а несприятливі явища є рідкісними. Отже, у такій групі пацієнтів вплив усіх відомих прогностичних факторів буде обмеженим. Однак, незважаючи на це обмеження, є кілька ліній доказів, які демонструють прогностичне значення NGS при невеликих пухлинах. Дослідження, в яких аналізувалося прогностичне значення ступеня гістологічної диференціації невеликих пухлин, що розглядаються у статті AJCC Singletary з колегами [36], значно різняться за клінічними результатами, тривалістю спостереження та кількістю пацієнтів. Вони також відрізняються за застосованим методом визначення ступеня гістологічної диференціації, а також тим, що в одних випадках інформація про ступінь гістологічної диференціації була отримана шляхом систематичного обстеження, тоді як в інших інформація про ступінь гістологічної диференціації була взята зі звітів патологів, медичних записів або з бази даних реєстру пухлини. Є підстави очікувати, що ці відмінності в системах визначення ступеня гістологічної диференціації і дизайні дослідження мали призвести до різних результатів щодо прогностичної значущості не тільки ступеня гістологічної диференціації, а й інших змінних, якщо вони оцінювалися. На закінчення слід зазначити, що, хоча виділення узгоджених даних щодо прогностичної значущості оцінки надійності, отриманих у ході різних досліджень, наведених в огляді AJCC [36], є складним завданням, дослідження, в яких застосовувалися сучасні методи визначення ступеня гістологічної диференціації, показали, що його корисність зберігається і у випадку невеликих пухлин [1,5,6,9,11,27,32,41–43]. Враховуючи, що при мамографічному скринінгу має місце значний зсув у розподілі стадій, це питання набуває дедалі важливішого значення, оскільки висока частка пухлин перебуває на стадії T1N0M0 на момент встановлення діагнозу, тим самим обмежуючи релевантність класифікації стадій TNM у повсякденній практиці.
У серії «Ноттінгем» розвиток рецидиву захворювання після діагностики раку молочної залози 1-го ступеня гістологічної диференціації був нечастим, і коли він спостерігався, то рецидивні утворення були або пухлинами більш високого ступеня гістологічної диференціації, або другими первинними пухлинами. Число пацієнтів із пухлинами 1-го ступеня, в яких розвинулися віддалені метастази або які загинули без того, що в них мало місце друге явище з пухлиною більш високого ступеня гістологічної диференціації, було обмеженим (4%) [44]. Це спостереження вказує на те, що в дослідженнях раку молочної залози 1-го ступеня диференціації, які не включають гістологічне обстеження та оцінку другого явища, оцінка ризику несприятливого результату може бути завищеною.

Додатковою підставою для виключення ступеня гістологічної диференціації з системи TNM [36] є те, що великі пухлини (pT3 та pT4), як правило, мають високий ступінь диференціації і таким хворим майже завжди рекомендують застосування ад'ювантної хіміотерапії, незалежно від ступеня диференціації пухлини. Хоча серед великих пухлин превалює 3-й ступінь гістологічної диференціації [8,11], деякі форми більш низькодиференційованого раку молочної залози, такі як рецептор-позитивний, низько диференційований інвазивний лобулярний рак, часто являють собою великі пухлини, що не виявляються методами мамографії, такі утворення реагують на гормональну терапію. Крім того, якщо параметри розмір / стадія пухлини поодинці значною мірою визначають тактику лікування онкологом, можна навести аргумент, принаймні так було в багатьох центрах, на користь нерелевантності інших біологічних змінних, у тому числі підписів експресії генів, таких як Oncotype DX, 70-генний підпис, 76-генний підпис та індекс геномної диференціації (GGI). Аналогічним чином, хоча NGS, можливо, має обмежене прогностичне значення при HER2-позитивних і потрійних негативних пухлинах, оскільки більшість із цих пухлин мають високий (3-й) ступінь гістологічної диференціації [30,33], ці пухлини також зазвичай мають генні підписи, що вказують на несприятливий прогноз [45]. Крім того, такі класифікатори, як Oncotype DX і GGI [33], а також MammaPrint (Agendia, Амстердам, Нідерланди), останній з яких рекомендується всім пацієнтам, мають незначну дискримінаційну здатність при ER-негативних пухлинах [30,33].

Таким чином, ми вважаємо, що рішення щодо лікування, засновані на системі визначення стадії TNM, яка вимірює анатомічну поширеність пухлини, можуть бути поліпшені шляхом включення оцінки ступеня гістологічної диференціації, який вимірює внутрішні біологічні особливості пухлини і відображає метастатичний потенціал карциноми або ймовірність летального наслідку. Інтеграція оцінки ступеня гістологічної диференціації до відповідної системи класифікації TNM була прийнята для інших поширених епітеліальних пухлин, таких як аденокарцинома передміхурової залози. Оскільки було доведене прогностичне значення NGS при операбельному раку молочної залози (стадії І і II), при якому має бути ухвалене рішення про використання системної терапії та її режим, ступінь гістологічної диференціації може бути включений у систему TNM, щоб поліпшити її здатність стратифікувати випадки на підкатегорії з прив'язкою до ризику, що відповідають ступеню гістологічної диференціації, щоб у групах з низьким рівнем ризику можна було потенційно уникнути хіміотерапії, тоді як для пацієнтів з категорії високого ризику вона вважається дуже пріоритетною. Максимальною користь від оцінки ступеня гістологічної диференціації буде в підгрупі пацієнтів з ER-позитивними пухлинами при стадії LN на рівні N0 або N1. Наявні на сьогодні дані показують, що оцінка ступеня гістологічної диференціації має обмежену цінність при поширеному або метастатичному раку молочної залози (стадії III і VI). Можна очікувати, що в таких випадках оцінка ступеня гістологічної диференціації не змінить рішення щодо лікування і, отже, її здійснення не буде доцільним.

Ступінь гістологічної диференціації і тип пухлини

Прогностичне значення ступеня гістологічної диференціації було документоване при більшості типів пухлин, у тому числі при інвазивних лобулярних карциномах [46]. Медулярна карцинома, як видається, є одним із тих підтипів, при яких визначення ступеня гістологічної диференціації є менш значущим. Ці пухлини, за визначенням, мають високий ступінь гістологічної диференціації (3-й ступінь), але прогноз при цьому типі пухлин є більш сприятливим, ніж можна було б очікувати, виходячи із ступеня гістологічної диференціації [38]. Проте недавнє дослідження показує, що на медулярний рак припадає менше 1% випадків раку молочної залози, що пов'язане із строгими критеріями, необхідними для його діагностики, і з тим, що прогноз у цьому випадку принципово не відрізняється від такого для інших форм протокового раку 3-го ступеня з вираженим запаленням [38]. Важливо зазначити, що останнім часом було показано, що 70-генний прогностичний підпис може також бути неспроможним забезпечити прогностичну стратифікацію пацієнтів із деякими спеціальними типами раку молочної залози. Враховуючи, що було показано, що NGS не забезпечує прогностично релевантної інформації при інвазивних протокових карциномах NST і лобулярних карциномах, на які в сукупності припадає більше 80% усіх випадків раку молочної залози, систематичне включення гістологічного типу в рутинні синоптичні звіти також є обґрунтованим.

Визначення ступеня гістологічної диференціації в зразках, отриманих шляхом трепан-біопсії

Наявні дані вказують на те, що ступінь гістологічної диференціації можна оцінити відносно надійно, на відміну від інших усталених прогностичних факторів, таких як судинна інвазія і розмір пухлини [47,48]. Проте в деяких випадках ступінь може бути підвищеним, коли зразок, отриманий шляхом резекції, аналізується після аналізу зразка, отриманого методом трепан-біопсії (тобто в зразку, отриманому методом трепан-біопсії, визначено 1-й ступінь гістологічної диференціації, а в зразку, отриманому шляхом резекції, – 2-й; від 30% до 40%). З іншого боку, діагноз NGS 3-го ступеня при трепан-біопсії зазвичай не змінюється, коли оцінюється зразок, отриманий шляхом резекції (від 5% до 8%). Важливо зазначити, що зміни з 1-го ступеня гістологічної диференціації при трепан-біопсії на 3-й ступінь у зразку, отриманому шляхом резекції, і навпаки трапляються дуже рідко (від 0% до 1%) [47,48].

Для відбору пацієнтів для неоад'ювантної терапії потрібно, щоб була доступна прогностична інформація, отримана шляхом аналізу неоперативних діагностичних зразків пухлини. Амат і його колеги [49] повідомили, що оцінка ступеня гістологічної диференціації в зразках, отриманих методом трепан-біопсії (NCB), є потужним фактором прогнозу відповіді на індукційну хіміотерапію при раку молочної залози, незалежно від типу застосованого режиму. Тому, незважаючи на обмеження, пов'язані з точністю аналізу ступеня гістологічної диференціації в зразках, отриманих методом трепан-біопсії, що пов'язані з проблемами взяття проби пухлини і видимістю фігур мітозу [47,48], оцінка ступеня гістологічної диференціації на NCB може надати інформацію, яка буде корисною для прийняття рішень щодо лікування в доопераційний період.
Відтворюваність оцінки ступеня гістологічної диференціації

Одна з причин, на яку посилалися в минулому, обґрунтовуючи небажання використовувати визначення ступеня диференціації при ухваленні рішень щодо ведення пацієнта, було те, що вважалося, що цей метод має низьку відтворюваність. Це можна проілюструвати відносно широкою варіабельністю частки кожного ступеня гістологічної диференціації в опублікованих серіях. Проте в значному числі досліджень повідомлялися кращі рівні узгодженості оцінок, виконаних одним і тим же, а також різними гістологами [1,27,50-59] (табл. 1). Варіабельність показника частки кожного ступеня гістологічної диференціації, зафіксованого в різних дослідженнях, можна пояснити відмінностями в системі оцінки ступеня гістологічної диференціації, що використовується, і розбіжностями в когортах пацієнтів, у тому числі в розподілі за віком, обстеженні симптоматичних хворих проти скринінгових обстежень, стадії раку молочної залози і деталей фіксації тканини. Ступінь гістологічної диференціації залежить від високої якості консервації тканини. Субоптимальні рівні фіксації тканини призводять до деструкції та втрати видимості мітотичних фігур, що є однією з трьох змінних, які оцінюються у NGS. Тому оцінка ступеня гістологічної диференціації в погано фіксованій тканині вводить системну помилку, що веде до скорочення частки випадків, віднесених до 3-го ступеня гістологічної диференціації [1,2,60].

Ще один важливий момент, який треба врахувати, щоб поліпшити показники узгодженості результатів, отриманих різними гістологами, є введення принципів стандартизації преаналітичних параметрів, у тому числі таких як маніпуляції з тканиною, фіксація і підготовка, а також уніфікації методів оцінки ступеня гістологічної диференціації пухлин. Відмінності між дослідницькими центрами можна в багатьох випадках віднести на рахунок відмінної якості підготовки тканини [2,61]. Критична оцінка цих проблем і рекомендації щодо ефективної практики були надані професійними організаціями (ВООЗ, ЄС, UK RCPath і Міжнародним союзом по боротьбі з раком [UICC]) [2]. Використання строго оптимізованих і стандартизованих методів у Ноттінгемській системі забезпечило високу відтворюваність NGS при оцінках недавньої серії [11] і старих серій, дані про які були опубліковані більше двох десятиліть тому і отримані в одній і тій самій установі з аналогічним відсотком випадків у кожному ступені гістологічної диференціації (табл. 2). Значне покращення узгодженості результатів оцінки ступеня гістологічної диференціації спостерігається в масштабах країни у Великобританії. Цього вдалося досягти шляхом публікації методичних рекомендацій і відповідного навчання та пов'язаних з цим заходів з гарантування якості із залученням зовнішньої оцінки (EQA) [51]. Ці методичні рекомендації стосуються не лише інформації про методику визначення ступеня гістологічної диференціації, а й настанов щодо застосування цих методів і щодо маніпуляцій із тканинами. Очікується, що дотримання цих методичних рекомендацій і застосування EQA дозволить поліпшити також оцінку інших важливих прогностичних факторів при раку молочної залози, таких як лімфоваскулярна інвазія та імуногістохімічне визначення інших біомаркерів. Крім того, очікується, що застосування NGS забезпечить узгодженість різних досліджень у майбутньому, про що свідчать численні дослідження Ноттінгемської групи та інших установ, які впровадили систему NGS [2,39,60,62]. Проте, незважаючи на об'єктивне поліпшення, якого вдалося досягти у методиці оцінки ступеня гістологічної диференціації при раку молочної залози, будь-якій оцінці морфологічних характеристик неминуче притаманний суб'єктивний елемент і вона значеною мірою пов'язана з преаналітичними параметрами.

Слід зазначити, що ступінь контролю відтворюваності результатів оцінки ступеня гістологічної диференціації різними гістологами ніколи не застосовувався до молекулярних тестів, що зараз використовуються в клінічній практиці. Детальне вивчення відтворюваності досліджень експресії генів ще не проводилося. Справді, питання відтворюваності, є дуже важливими в усіх формах медичних лабораторних тестів. Незважаючи на незаперечну необхідність удосконалення узгодженості результатів оцінки ступеня гістологічної диференціації різних гістологів, критика, спрямована проти NGS, повинна бути пом'якшена тим, що інші параметри, які використовуються при визначенні терапії хворих на рак молочної залози, також страждають від варіабельності при оцінці різними спостерігачами. Це стосується оцінки щодо метастазів малого обсягу в лімфовузли (стадія LN), імуногістохімічних досліджень HER2 і скорингу гібридизації in situ, ER скорингу, оцінки судинної інвазії і навіть оцінки розміру пухлини.

Значення пухлин 2-го ступеня диференціації

Про випадки помилкового віднесення пухлини першого ступеня гістологічної диференціації до третього або навпаки повідомляється рідко, а от пухлини 2-го ступеня показують найнижчий ступінь узгодженості. Це є очікуваним явищем при оцінці біологічної змінної, де бали в регіонах, що перекриваються, зазвичай найважче категоризувати. Аналогічний приклад проблеми відтворюваності класифікації безперервної біологічної змінної було відзначено в дослідженнях, спрямованих на визначення профілю експресії генів на основі мікрочипів [63,64]. Наприклад, у дослідженнях Sorlie і колег [18] і Chang і колег [65] тільки в частині випадків можна було здійснити точну класифікацію і розподілити по відповідних молекулярних підтипах, від 9% до 15% пухлин не можна було віднести до 1-го ступеня та 3-го ступеня за GGI [66] і від 19% до 24% випадків показали неузгодженість між різними підписами експресії генів, що застосовувалися до одного і того самого набору пухлин [45].

На останньому засіданні Санкт-Галленської групи міжнародних експертів з пошуку консенсусу щодо первинної терапії раннього раку молочної залози (2009) [17] було рекомендовано, щоб 1-й і 3-й ступені враховувалися при оцінці показань щодо призначення ад'ювантної хіміотерапії. Ступінь 2 розглядався як аналогічний до інших параметрів, що мають значення проміжного ризику, таких як розмір пухлини від 2 до 5 см, мале число (від 1 до 3) уражених лімфовузлів і середні бали в мультигенних аналізах. Був зроблений висновок, що вони не забезпечують чіткої індикації ризику щодо клінічного рішення про те, проводити чи не проводити хіміотерапію. Проте було також зазначено, що присутність цих критеріїв проміжного ризику зазвичай схиляє чашу терезів у бік застосування хіміотерапії [17].

Перевага застосування молекулярних тестів як доповнення до оцінки ступеня гістологічної диференціації є особливо очевидною у хворих з пухлиною 2-го ступеня диференціації. Було зроблено кілька спроб поліпшити біологічне та клінічне значення оцінки ступеня гістологічної диференціації шляхом розділення пухлин 2-го ступеня на два різних підкласи: підгрупа, схожа на 1-й ступінь гістологічної диференціації, яка має добрий клінічний результат і може не потребувати ад'ювантної хіміотерапії, і підгрупа, схожа на 3-й ступінь, яка ожоплює пухлини, що поводять себе аналогічно до високодиференційованого раку і потребують більш агресивного системного лікування. Приклади таких досліджень включають застосування GGI для додаткової класифікації пухлин 2-го ступеня гістологічної диференціації на два молекулярних підкласи (GGI1 і GGI3) [66] або використання біомаркерів проліферації, таких як експресія MIB1 (Ki67) (Rakha Е.А., Ellis IO, неопубліковані дані). Проте клінічна корисність і економічна ефективність цих досліджень потребують подальшої оцінки, якщо є намір запроваджувати їх у повсякденну практику в усьому світі, особливо в країнах з обмеженими ресурсами.

Ступінь гістологічної диференціації і молекулярне профілювання

Останні дослідження з профілювання раку молочної залози підкреслили релевантність біології пухлини в управлінні поведінкою раку молочної залози, а отже, і важливість оцінки ступеня гістологічної диференціації. Пухлини з різним ступенем гістологічної диференціації демонструють різні молекулярні профілі на геномному, транскриптомному та імуногістохімічному рівнях. Ці результати дозволяють припустити, що більшість пухлин високого ступеня диференціації навряд чи є наслідком прогресії низькодиференційованого раку і що пухлини молочної залози 1-го і 3-го ступеня гістологічної диференціації, ймовірно, є різними захворюваннями [67]. Дослідження експресії генів показали, що ступінь гістологічної диференціації краще відображає молекулярний склад раку молочної залози, ніж статус LN і розмір пухлини [68,69]. Sotiriou і його колеги [66] розробили 97-генний класифікатор, здатний точно ідентифікувати випадки, діагностовані як NGS I або NGS III. Їх дослідження показали зв'язок між «підписом гена», розробленим, щоб резюмувати ступінь гістологічної диференціації (ГГИ) раку молочної залози і клінічним результатом, незалежно від статусу LN або розміру пухлини [66]. Цей тест у даний час доступний на ринку в Європі (MapQuant DX; Ipsogen, Марсель, Франція). Коли прогностичну продуктивність GGI порівнювали з Oncotype DX [22] і 70- та 76-генним підписом, був відзначений аналогічний поділ за показником виживаності без віддалених метастазів між групами низького і високого ризику на основі трьох підписів [45]. Інша група аналогічно показала, що підпис генетичного кроку (на основі РНК) у більшості випадків залишався значною мірою асоційованим із рецидивом захворювання.

Проте недавні мета-анали досліджень застосування мікрочипів з метою визначення профілю експресії показали, що прогностичний ефект досліджених підписів пов'язаний із генами, які мають відношення до проліферації [30,33]. Справді, коли деякі з опублікованих підписів були розділені на часткові підписи, що складаються з генів, пов'язаних з проліферацією, і генів, не пов'язаних із проліферацією, останні не продемонстрували прогностичного значення, тоді як прогностична потужність деяких підписів після видалення генів, не пов'язаних із проліферацією, навіть поліпшилася [30]. Найголовніше, що в численних дослідженнях із використанням молекулярних підписів ступінь гістологічної диференціації залишався незалежним прогностичним фактором для ER-позитивних пухлин навіть після включення генних підписів у багатовимірні моделі [22,25].

Є кілька ліній доказів, які свідчать про те, що об'єктивний внесок генних підписів поза поточними клініко-патологічними параметрами є обмеженим. Dunkler і його колеги [70] показали, що пояснювана варіація прогнозу (тобто частка пацієнтів, у яких прогноз визначається виключно заданим параметром), зробленого за допомогою прогностичних підписів, є обмеженою (наприклад, 3% для 70-генного підпису), коли в моделі виживаності включають ступінь гістологічної диференціації та інші клініко-патологічні змінні, такі як стадія LN, вік пацієнта і статус ER [30,70,71]. Важливо, однак, зазначити, що кількість прямих порівняльних досліджень NGS з дослідженнями молекулярних підписів є відносно невеликою і більшість із них проводилися в ключі конкуренції між цими двома підходами. Доцільно було б провести дослідження, які поєднували б молекулярні аналізи і NGS на збалансованій основі.

Ступінь гістологічної диференціації в епоху молекулярного профілювання

Прогностичні молекулярні тести для пацієнтів з раком молочної залози, у тому числі Oncotype DX [22] і MammaPrint [72], вже були схвалені для клінічного використання. Без сумніву, ці аналізи сприяють прогнозуванню при раку молочної залози і можуть використовуватися як доповнення до усталених змінних, що застосовуються в даний час у повсякденній практиці [73], як останнім часом було рекомендовано в «Керівних принципах Санкт-Галлен» [17].

Вартість MammaPrint і Oncotype DX [74] є на кілька порядків вищою, ніж оцінка ступеня гістологічної диференціації. Система Oncotype DX пройшла економічну оцінку в США і було встановлено, що її застосування є економічно ефективним за рахунок зниження широкого застосування ад'ювантної хіміотерапії і відповідного підвищення адресності її використання. У країнах і центрах, де хіміотерапія призначається не так широко або де таргетинг здійсняється на основі інших тестів, користь від застосування цієї системи і обґрунтованість витрат на проведення тесту можуть бути меншими [26]. У спільноті дослідників існує тенденція не розглядати економічну ефективність під час просування впровадження недавно розробленого молекулярного тесту, хоча при оцінці нових інтервенцій витрати, як правило, враховуються [26,74]. Витрати на ці сучасні аналізи, швидше за все, залишаться високими, і слід мати на увазі, що в багатьох регіонах світу вільний доступ до цих дорогих тестів відсутній і з'явиться нескоро. Таким чином, оцінка ступеня гістологічної диференціації, якщо вона здійснюється належним чином, з використанням адекватно фіксованих зразків, забезпечує простий, недорогий і дуже точний альтернативний метод оцінки біологічних характеристик пухлини, а також прогноз та ідентифікацію пацієнтів із високим чи низьким ризиком несприятливих клінічних результатів. Крім того, вартість і доступність є не єдиними факторами, що обмежують рутинну застосовуваність уже схвалених або рекомендованих молекулярних прогностичних аналізів, оскільки можливий також певний скептицизм щодо наукової строгості моделей економічної ефективності, спонсорованих фармацевтичними компаніями.

Враховуючи те що ступінь гістологічної диференціації, як було показано декількома незалежними групами, має прогностичну цінність і що рівні узгодженості результатів, отриманих різними спостерігачами, з прийняттям NGS підвищилися, досить дивно, що клінічна практика змінилася після запровадження молекулярних тестів, які не були ретельно протестовані, але не змінилася з прийняттям NGS. Можливо, це пов'язане з передбачуваною об'єктивністю молекулярних тестів і упередженим ставленням до гістопатологічного аналізу через його суб'єктивність [25]. Проте молекулярні тести також страждають на суб'єктивність, якщо говорити про використані біостатистичні підходи, стабільність молекулярних підгруп, ідентифікованих тестами, і відтворюваність тестів, виконаних з клітинними екстрактами без ретельної мікросекції пухлинних клітин (контамінація нормальними епітеліальними клітинами молочної залози або проліферуючими стромальними клітинами може змінити результати молекулярних випробувань на основі оцінки ЕР і генів, пов'язаних із проліферацією) [25]. Таким чином, слід визнати, що і молекулярний аналіз, і NGS мають свої сильні і слабкі сторони, які варіюють у різних ситуаціях. Обидва ці методи можуть надати цінну прогностичну інформацію і повинні один одного доповнювати, а не конкурувати між собою, і це слід розуміти при використанні їх для прийняття рішень про ведення пацієнта. При використанні в поєднанні молекулярні тести, такі як GGI, є потенційно важливими у субкласифікації пухлин молочної залози 2-го ступеня гістологічної диференціації. Проте застосування молекулярних тестів до пухлин молочної залози, щодо яких відомо, що вони мають 1-й чи 3-й ступінь диференціації, у процесі прийняття рішень щодо лікування може потребувати подальшої валідації та підтвердження наявності додаткової прогностичної цінності й економічної обґрунтованості.

Висновки

Існує міжнародний консенсус, що NGS слід вважати «золотим стандартом» оцінки ступеня гістологічної диференціації раку молочної залози. Було показано, що затвердження об'єктивних критеріїв NGS дозволяє зняти багато проблем, що існували раніше, зокрема проблеми відтворюваності оцінки ступеня гістологічної диференціації, та проблем, які стали наслідком використання різних підходів. Для забезпечення послідовного і уніфікованого способу оцінки ступеня гістологічної диференціації і поліпшення відтворюваності були опубліковані критерії консенсусу та керівні принципи і рекомендацій з належної практики, в яких дана критична оцінка зазначених проблем [2]. Очікується, що суворе дотримання цих критеріїв поліпшить узгодженість і відтворюваність оцінки ступеня гістологічної диференціації пухлин молочної залози, якщо вона виконується різними установами. Оцінка ступеня гістологічної диференціації, коли вона здійснюється адекватно, забезпечує простий, недорогий і дуже точний метод оцінки біологічних характеристик пухлини та прогнозу клінічного результату. Це має особливе значення для хворих на рак молочної залози в регіонах світу, де доступ до нової молекулярної технології в даний час відсутній. Молекулярні аналізи і NGS повинні доповнювати один одного, а не конкурувати. Ми дійшли висновку, що оцінка ступеня гістологічної диференціації є важливим чинником, що визначає прогноз при раку молочної залози, тому її слід включити до систем визначення стадій раку і алгоритмів призначення терапії хворим на рак молочної залози.

Ключові моменти

Ноттінгемська система оцінки ступеня гістологічної диференціації, коли вона застосовується адекватно, є простим, недорогим, точним і валідованим методом оцінки прогнозу для пацієнта. Критерії консенсусу оцінки ступеня гістологічної диференціації та рекомендації з належної практики були опубліковані [2,51], і їх слід дотримуватися.

Ноттінгемська система оцінки ступеня гістологічної диференціації є валідованою альтернативою молекулярних тестів у тих регіонах світу, де доступ до нової молекулярної технології в даний час відсутній і не з'явиться найближчим часом. Оцінка ступеня гістологічної диференціації є важливим чинником, що визначає прогнозування раку молочної залози, і її слід включити в алгоритми призначення терапії хворим на рак молочної залози.

Стратегія пошуку та критерії відбору

У базах літературних даних, у тому числі PubMed, Medline і Cochrane Library, був здійснений пошук англомовних статей, опублікованих з 1980 по 2009 рік. Ключові слова, які використовуються для пошуку, включали: «рак молочної залози», «ступінь гістологічної диференціації», «молекулярний профіль» і «відтворюваність» стосовно біології, прогнозу, передбачення і клінічного результату. Статті, опубліковані до 1980 року або іншою мовою, були також розглянуті, якщо на них було багато посилань або вони високо оцінювалися в старих публікаціях. У пошук були також включені списки літератури цих статей і окремих відібраних статей і веб-сторінки, які були визнані релевантними. Дані публікацій, представлених у вигляді рефератів, були виключені.

Останнє редагування Вівторок, 08 липня 2014 08:38
Ви тут: Home Генетичний профіль РГЗ Прогностична класифікація раку грудної залози в молекулярну епоху: роль оцінки ступеня гістологічної диференціації